Auditoria médica: o que é e como funciona?

A Auditoria Médica é um processo administrativo realizado por auditores ligados a uma organização responsável pelo pagamento de contas. Seu objetivo é examinar, revisar e até mesmo intervir nas contas médicas provenientes da realização de serviços e procedimentos prestados por organizações prestadoras de serviços de saúde.

Auditoria médica: uma nova especialidade

O conceito de Auditoria vem da área da Contabilidade e “significa o mesmo que revisão, perícia, intervenção ou exame de contas ou de toda uma escrita, periódica ou constantemente, eventual ou definitivamente” (Motta, 1992, p.14). E, apesar de ser uma especialidade nova na área médica, já é prevista nos Conselhos Federais de Medicina e de Enfermagem.

Como funciona a Auditoria Médica?

Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras: 

• Auditoria Médica Preventiva: geralmente está ligada ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos. Com isso, é realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam.
• Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os procedimentos (durante e após terem acontecido).
• Auditoria Médica Analítica: são as atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, além da sua comparação com os indicadores gerenciais e de outras organizações. Além disso, neste processo os auditores devem possuir conhecimentos sobre os indicadores de saúde e administrativos e também sobre a utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos.

Quais são os itens trabalhados durante uma Auditoria Médica?

Durante uma auditoria de contas médicas, trabalha-se com uma série de itens, como:

• documentos;
• notas fiscais;
• guias de atendimento;
• prontuários;
• relatórios financeiros.

Com critérios e margens de gastos preestabelecidas, os auditores avaliam se não estão ocorrendo desperdícios ou desvios de recursos. Por exemplo: um pedido de materiais hospitalares em uma quantidade inadequada ou solicitações de exames desnecessários feitas frequentemente.

O que faz um auditor de contas médicas?

O auditor de contas médicas é responsável por analisar contas médicas como: processos de internação, diagnóstico médico, exames e procedimentos realizados, além da conferência de materiais e medicamentos e recursos de glosas.

Entre suas principais funções, estão:

• realizar correções e ajustes nas cobranças, a partir da verificação se o que o foi cobrado é compatível com o serviço realizado ou o item adquirido;
• analisar a liberação de procedimentos, internações e aquisição de órteses, próteses e materiais especiais (OPME);
• analisar solicitações de intercorrências;
• identificar irregularidades;
• fornecer relatórios;
• contribuir para a melhoria da assistência ao associado e/ou dependentes.

Devido à natureza de suas atribuições, o auditor de contas médicas precisa ser comunicativo e sempre manter um diálogo com as equipes assistenciais e também com a diretoria clínica das instituições de saúde.

A importância da auditoria de contas médicas

Um dos maiores desafios dos hospitais é a otimização dos seus recursos.

E a Auditoria de Contas Médicas oferece a melhoria da qualidade dos processos, bem como fornece a segurança de atendimento ao paciente. Aliás, ela também serve para resguardar o patrimônio contra danos ou riscos provocados por erros e irregularidades. Por isso, a precisão e a confiabilidade das informações para a tomada de decisões são de extrema importância.

A Auditoria de Contas Médicas precisa ser vista como necessária à qualidade dos atendimentos e à sobrevivência da organização, não como instrumento coercitivo. Sua função não é apenas o de reduzir custos, mas sim, de tornar viável a sua utilização consciente.

Para isso, também é fundamental que os auditores estejam à disposição para auxiliar em caso de dúvidas e atuar como orientadores. Os profissionais que optarem pela atuação na área, contribuirão para a melhoria da assistência ao paciente e para o desenvolvimento dos prestadores de serviços de saúde.

Tecnologia: a aliada do auditor e da auditoria

A tecnologia é uma grande aliada do auditor e para a auditoria. Atualmente, no mercado existem muitas ferramentas tecnológicas que ajudam o auditor a realizar suas atividades de forma mais ágil e inteligente.

Seja na coleta e registros das informações dos procedimentos médicos ou acompanhamento dos pacientes, a tecnologia melhora a troca de informações entre os envolvidos no processo.

E se você procura tornar a sua Auditoria de Contas Médicas de forma confiável e inteligente, entre em contato conosco.