Destinado para a rede prestadora de serviços médicos da Operadora de Plano de Saúde, o sistema Autorizador permite que Prestadores solicitem pré-autorizações e autorizações para realização de procedimentos e despesas dos Beneficiários conveniados. Utiliza os recursos mais atuais de segurança para autenticação como, QRCode, Biometria Facial, entre outros. Realiza também o processo de cobrança junto à Operadora dentro das normativas da TISS – ANS e permite ao Prestador a gestão de toda sua produção médica.

Permite que a Operadora do Plano de Saúde efetue a auditoria dos pedidos médicos antes que ocorra o atendimento ao Beneficiário. De forma automatizada por meio dos seus regramentos, identifica e apropria a análise de auditoria de acordo com os níveis de complexidade e pertinência do pedido. Em conjunto com o sistema Autorizador são agregados dois poderosos recursos, o primeiro que permitirá a troca de documentos e a discussão dos pedidos de forma on-line com os Prestadores, agilizando o processo de auditoria. O segundo recurso refere-se às solicitações de autorizações para Beneficiários em Intercâmbio que, inicialmente, serão encaminhados para a revisão de um auditor da operadora local que adequa as normas de intercâmbio antes de enviar para a Operadora de Origem.

Por meio da integração do senso hospitalar, o sistema acompanha e audita o processo das Internações durante o período de atendimento aos beneficiários. Efetua desde a gestão dos auditores que estão em campo, quanto os registros das visitas aos beneficiários internados. Durante as visitas o auditor possui todas as informações referentes às autorizações e evoluções do paciente de forma online. O auditor poderá efetuar o registro das evoluções dos pacientes, utilizar formulários personalizáveis de acompanhamento e apontar divergências que podem ocorrer durante a internação. Essas informações são base para construção de indicadores, tudo online, que serão adicionadas ao Business Intelligence e regramentos automatizáveis de integração com Auditoria Pós. A auditoria concorrente conta com workflow que integra de forma online a gestão com os auditores que estão em campo e permite também acionar/envolver outros departamentos que compõe o processo.

Carro chefe da Making, o sistema de auditoria pós conta com 20 anos de expertise no processo de auditoria de contas médicas e no relacionamento relação da Operadora com seus prestadores de serviços médicos, sempre obedecendo as normas da TISS – ANS. O sistema está dividido em três grandes módulos, entrega da produção médica, auditoria de contas após atendimento e o envio das contas para o sistema de gestão. A entrega da produção pode ser realizada de diversas maneiras: manualmente enviado por arquivo XML padrão TISS ou automaticamente via Webservice padrão TISS, integração com o autorizador GW ou caso o prestador não possua um sistema, o GW disponibiliza um ambiente de digitação da produção médica. Durante o processo de recebimento das contas médicas, a inteligência do GW irá primeiramente analisar todas as questões administrativas da relação do prestador com a operadora através das regras de validação. Em seguida automatizará o processo de auditoria a partir das regras de operação e finalização, permitindo ao auditor focar seu conhecimento e tempo em questões mais interpretativas. Durante o processo de auditoria será permitido ao prestador o acesso a todas informações e discussões relativas as suas contas em tempo real, além da contra auditoria antes do processo de faturamento. Com o objetivo de minimizar o uso de papel, o GW possui um GED para organização de toda documentação utilizada. As contas após auditadas serão integradas com o sistema de gestão da operadora para o procedimento de pagamento.

Após o faturamento é permitido ao prestador contestar glosas ocorridas durante o processo de auditoria. Da mesma forma que auditoria pós, o recurso está dividido em três módulos relativos à entrega, auditoria e envio para o sistema de gestão. O recurso de glosa obedece ao padrão TISS e segue os regramentos de validação e finalização automática estabelecidos pela operadora. O prestador terá acesso a todas as suas contas e a possibilidade de efetuar a contra auditoria. Após o fechamento da auditoria o recurso é enviado para o sistema de gestão da operadora efetuar o pagamento.

A auditoria de contas odontológicas é um processo de revisão sistemática das contas e dos registros relacionados aos serviços odontológicos prestados. Seu objetivo é garantir que os procedimentos odontológicos sejam realizados de acordo com os padrões estabelecidos, que os custos sejam justos e que não ocorram irregularidades, fraudes ou abusos nos serviços cobrados. Ela é realizada por auditores especializados em odontologia, que analisam documentos, prontuários, faturas e outros registros.